淋巴瘤 Lymphoma in Cats
淋巴瘤 簡介 及 分類 Introduction and Classification of Lymphoma in Cats
淋巴瘤(feline lymphoma) 是貓最常見的惡性腫瘤之一。 這個癌症源自於 淋巴細胞， 常見生長在 富含淋巴組織 的器官， 像是淋巴結 、脾臟 、以及 骨髓， 但它還是可能從身體中的任何地方長出來。
淋巴瘤的形成與 病毒感染 具有關聯性； 貓白血病毒 (feline leukemia virus) 感染的貓， 有較高的風險生成 縱膈型淋巴瘤， 並可能在年輕時就發病。 然而其他位置的淋巴瘤， 例如腸胃道型， 則較常見於中老年、 無病毒感染的貓。 貓愛滋病毒 (feline immunodeficiency virus) 的感染也可能導致生成的風險上升。 不同於白血病毒 可能直接導致細胞突變成腫瘤、 愛滋病毒致癌的機制 與造成宿主 免疫失調、 間接引起細胞癌化途徑的活化有關。隨著與貓病毒感染控管與預防的知識增加， 現今因病毒感染而形成的貓淋巴癌比例大幅降低， 因此像是 腸胃道型 或者是 節結外淋巴瘤，是現在較常遇到的形式。
淋巴瘤通常以生長的位置做區分， 三大類型 分別為 腸胃道型 (gastrointestinal) 、節結型 (nodal) 、節結外型 (extranodal)。各個類型中又可進一步以 組織病理 和 免疫分型 做區分。
腸胃道型 淋巴瘤 Gastrointestinal/Alimentary Lymphoma
淋巴瘤同時也是最常見的貓腸胃道腫瘤類型。 淋巴腫瘤細胞 有可能僅生長在胃部、 消化道 ， 或可能同時影響到肝 、脾 、 腸系膜淋巴結， 甚至有延伸至腹腔外的案例， 因此腫瘤不一定會是 單一團塊 的表現， 而可能是 一整段腸道及周邊臟器浸潤 的形式。 腸胃道型的淋巴瘤可以免疫型態和組織病理學進一步區分成下列三種： ﹙一﹚低惡性腸胃道淋巴瘤、 ﹙二﹚中高惡性腸胃道淋巴瘤、 ﹙三﹚大顆粒型淋巴瘤 (large granular lymphoma)。
低惡性腸胃道淋巴瘤為最常見的分型，將近 八成 的腸胃道淋巴瘤都是這個形式，並主要發生於 小腸段，原發在 胃與大腸 的案例較少見。 由於惡性程度較低， 此型淋巴瘤的疾病病程 緩慢， 患貓可能表現出長期慢性的厭食、 消瘦、 下痢 等等不具特異性的症狀。 診斷上，低惡性淋巴瘤與淋巴漿細胞型腸炎 不易區分，不僅臨床症狀相似， 細胞組成上也皆以成熟的淋巴細胞為主， 因此 確診的黃金準則需透過 腸道採樣 和 組織病理學檢查 。
低惡性腸胃道淋巴瘤的治療首選是由 類固醇搭配口服化療藥。 大於八成的患貓對於這樣的治療反應良好， 能夠達到症狀的緩解， 不過用藥通常不能停， 需持續服用。 有接受治療的貓於統計上 擁有1.5至3年的中位存活時間。
中高惡性腸胃道淋巴瘤通常源自於消化道中 有聚集淋巴組織的位置， 因此比較常見在胃部、 遠端小腸、 盲腸 和 結腸。 此類型約占20%的腸胃道型淋巴瘤案例。 大顆粒型淋巴瘤最為罕見，此腫瘤源自於 細胞型態特殊的顆粒性淋巴球並以此命名。 小腸段中的空腸 是最常見發生大顆粒型淋巴瘤的位置， 但三分之二的案例具其他臟器的浸潤， 包含腸系膜淋巴結、 肝、 脾、 腎臟、 甚至骨髓 和胸腔。 中高惡性淋巴瘤及大顆粒型淋巴瘤為高惡性程度的腫瘤，臨床症狀也是厭食、 嘔吐、 下痢 等等的消化道症狀， 但通常程度嚴重且快速惡化。 上述兩種腫瘤的診斷方式類似， 大多於理學檢查時便能夠觸診到腹腔內的硬塊，進一步的超音波檢查 、及細針穿刺 就有機會可以透過 細胞學確診。於少數案例中， 細針穿刺的細胞學無法幫助確診， 或者是腫瘤位置並不適合執行細針穿刺時， 則依舊需要執行手術採樣及組織病理學確診。
雞尾酒式的化學治療 是中高惡性腸胃淋巴瘤及大顆粒型淋巴瘤首選的治療選項。 由於惡性程度高的關係， 常見於診斷時已出現多數器官或淋巴結的浸潤， 因此手術切除腫瘤的選項 僅在當腫瘤已經造成 腸胃道阻塞、 或破裂時 才是必要的選項， 否則現今並未有明確證據指出 先行手術切除淋巴瘤對於後續存活時間具有幫助。 淋巴瘤的 化療療程 (CHOP-based chemotherapy protocols) 由癌德星﹙Cyclophosphadmide﹚、 艾黴素（小紅莓、Hydroxydaunorubicin）、 及安可平﹙Vincristine﹚ 等等的藥物為基底組成， 類固醇 也會於療程中需持續服用。 約五至六成的貓接受化療後可得到疾病的緩解， 是否對治療具有反應 是貓淋巴瘤很重要的預後因子， 通常僅有能夠從治療中得到緩解的貓 有超過半年的存活時間， 其中更僅有非常少數能夠存活超過一年。 若對於化療無明顯反應， 存活時間有可能僅有一至兩個月。
結節型 淋巴瘤 Peripheral Nodal Lymphoma
僅生長在周邊淋巴結的結節型淋巴瘤較罕見， 約佔 4至10% 的案例。 節結型淋巴瘤所引起的症狀與浸潤的程度有關， 初期患貓大多表現出 精神沈鬱、 食慾不振的情形， 而隨著疾病進展， 可能出現 肝臟、或骨髓 的浸潤，並引起相對應的症狀。 大部分的節結型淋巴瘤屬惡性程度高的腫瘤， 以雞尾酒式化療為治療首選， 且屬預後不佳的類型。
貓的節結性淋巴瘤具另一種更加 罕見的分型， 屬惡性程度較低、且可能僅影響到局部的周邊淋巴結的類型， 由於此種淋巴瘤的表現與人的霍金氏淋巴瘤類似， 因此被命名為「類霍金氏淋巴瘤」﹙Hodgkin’s-like lymphoma﹚。此種淋巴瘤於初期最常見僅影響頭頸部的淋巴結， 而非全身的周邊淋巴結， 患貓大多數不會出現明顯不舒服的症狀， 此種淋巴瘤因 進程緩慢， 預後通常比較好， 且除了化療的治療選項以外， 當腫瘤僅影響局部的淋巴結時， 也可以考慮以 手術 或 放射線 針對受影響的淋巴結治療。 惡性程度低的節結型淋巴瘤於治療後有 約一年的中位生存時間。
縱膈型淋巴瘤影響的是胸腺、 縱膈腔、 和胸骨等等的胸腔內淋巴結或淋巴組織， 屬另一種節結型淋巴瘤的分類。 縱膈型淋巴瘤是貓咪出現 胸水 的常見原因， 高達八成的患貓有 呼吸困難 的臨床症狀。 大多數患有縱膈型淋巴瘤的貓屬於較年輕的貓咪， 中位年齡僅三歲， 過去曾發現此型淋巴瘤與貓白血病毒感染相關， 但較近期的文獻也發現患貓的白血病毒感染率 並沒有特別顯著， 另外則也發現 暹羅貓 是較高風險發病的品種。
縱膈型淋巴瘤有機會透過胸腔內腫塊的 細針穿刺、或者是胸水的細胞學確診， 典型的細胞相可見 單一族群的中大型淋巴腫瘤細胞。 高達九成的縱膈型淋巴瘤患貓對於 雞尾酒式化療 具有反應， 其中又以年輕、白血病毒陰性的貓有機會對化療反應較佳， 並於治療後的中位生存時間可達一年。 然而於年輕、 貓白血病毒感染陽性的患者中， 預後並不好， 即使是化療後的中位存活時間僅有2至3個月。
結節外型 淋巴瘤 Extranodal Lymphoma
節結外型淋巴瘤是僅次於腸胃道型第二常見的淋巴瘤種類， 常見會生長淋巴瘤的「節結外」位置包含 鼻腔﹙含鼻咽部及鼻竇﹚、 腎臟、 神經系統、 咽喉、 氣管、 皮膚、 皮下、 和 眼睛。這類型淋巴瘤所引起的症狀會與生長的位置相關，若起初僅於單一位置生長，貓咪未必會出現明顯不適，然而隨著淋巴瘤進展，與前述類似的食慾、精神下降等等、不具特異性症狀可能也會出現。懷疑貓罹患節結外淋巴瘤時，完整的血液檢查，可能反應出淋巴瘤浸潤的程度，或者是於淋巴瘤的位置可能出現對應的血液異常，例如於骨髓和肝臟的浸潤，可能分別導致貧血和肝指數高，腎臟淋巴瘤則可能有腎指數上升。節結外淋巴瘤的診斷可透過 細胞 或 組織病理學 確診，當初步的細針穿刺並無法幫助確診時，組織的採樣和病理檢查可能就會是必要的。
由於節結外淋巴瘤的個案變異程度高，包括可發病的位置多變、惡性程度也不一致，現今依舊未有針對不同解剖位置的節結外淋巴瘤的治療黃金準則，預後評估方面也尚未發現準確的分析因子。完整的細胞學、病理檢查，和血液、影像臨床分期檢查，會讓臨床醫師有較充分的資訊去提供飼主預後的評估，以及提供治療選項。
鼻腔淋巴瘤 Nasal Lymphoma
鼻腔淋巴瘤是最常見的節結外型淋巴瘤位置。大多於初期發現時，僅有局部鼻腔的影響，約有兩成的案例會出現遠端的轉移。淋巴瘤同時也是貓咪鼻腔相當常見的疾病，約佔三分之一至一半的鼻腔腫瘤性疾病的案例。鼻腔淋巴瘤好發於中老年貓咪，中位發病年齡是九至十歲，但最年輕的案例也有三歲的紀錄。大部分的鼻腔淋巴瘤與貓白血、愛滋病毒感染並不具關連性。於組織病理學檢查中，貓的鼻腔淋巴瘤大部分具中至高惡性程度，僅有約不到四分之一的案例是由小型、成熟的淋巴細胞組成，因此可能有較緩慢、惡性程度較低的疾病病程。
罹患鼻腔淋巴瘤常見的症狀是出現 鼻腔分泌物、打噴嚏、發出鼻塞的呼吸聲音、臉部變形、以及可能有食慾下降等等的系統性症狀。鼻腔分泌物可能濃稠黏液樣，甚至進展至流鼻血。下顎的淋巴結可能因腫瘤引起的發炎或者是腫瘤的浸潤而腫大。當懷疑貓咪罹患鼻腔淋巴瘤時，進階的影像掃描，像是電腦斷層或核磁共振是建議要執行的檢查，這些影像可以幫助判斷鼻腔內疾病浸潤的程度，並且協助採樣的計畫。根據腫瘤的位置、深度等等，臨床醫師可以決定是否進行直接的細胞學細針採樣、或是會需要鼻腔鏡協助來完成採樣。疾病的臨床分期檢查相當重要，尤其是有考慮要針對鼻腔局部的淋巴瘤進行放射線治療時，如果已確定出現遠端臟器的浸潤，則單使用放射線治療進行局部疾病控制會是不足夠的。
未接受治療的鼻腔淋巴瘤患貓僅有兩到三個月的中位存活時間，但有接受適當治療的鼻腔淋巴瘤貓通常有機會達到生活品質的改善與生存時間的延長。在 第一期 的鼻腔淋巴瘤中，放射線治療 是治療的首選，七成以上的案例對於放射線治療具有反應，當腫瘤可以達到完全消退時，中位存活時間有延長至十八個月，且於部分貓咪可達到三年。若對於放射線治療，腫瘤僅達到部分消退，中位存活時間則僅有四個半月。在決定進行放射線治療之前，完整的血液、及影像學進行臨床分期檢查相當重要，因為若疾病並非僅在鼻腔內，則 化學治療 會是建議的選項，約有七成的患貓對於化療可以達到腫瘤的消退，若有達到完全消退，中位存活時間則落在兩年左右。
腎臟淋巴瘤 Renal Lymphoma
腎臟淋巴瘤是第二常見的節結外淋巴瘤類型，約佔三分之一的節結外淋巴瘤案例。中位發病的年齡是九歲，現今研究並未明確發現與貓白血、愛滋病毒感染的關聯性。大多數的腎臟淋巴瘤是惡性程度高的分型，因此，僅有小於四分之一的案例於診斷時僅有腎臟的病灶，其餘的案例則有出現腹腔內或周邊淋巴結程度不一的浸潤。腎臟淋巴瘤所引起的症狀與 腎衰竭 類似，包含食慾下降、消瘦、多渴多尿等等。於理學檢查時，有機會可以直接 觸診到腫大、不規則的腎臟。大於八成的案例具有雙側腎臟的腫瘤病灶，並可以在超音波影像 上觀察到異常的影像。針對腎臟的病灶執行 細針穿刺 或者是 組織採樣 依舊是確診的準則。腎臟淋巴瘤的治療選項是以雞尾酒式的化療為主，與前述的消化道型淋巴瘤類似。在經治療後的案例，中位存活時間於不同研究中約是四至七個月。考量到多數腎臟淋巴瘤的患貓會具有 腎指數上升 的血檢異常，這與貓咪原本就有腎功能退化難以區分，因此初期化療療程會避免使用小紅莓等等具有腎毒性的藥物。
中樞神經系統 淋巴瘤 Central Nervous System Lymphoma
中樞神經系統中可遭淋巴瘤侵犯的位置包括 顱內 或 顱外﹙脊髓﹚的位置。原發於中樞神經系統的淋巴瘤約佔節結外淋巴瘤中 十分之一 的案例，但淋巴瘤本身則是 貓顱內腫瘤 和 脊髓腫瘤 相對常見的病因，分別佔約三成和四成的案例。過去曾有研究發現此型淋巴瘤好發於 相對年輕的貓，中位發病年齡從四至十歲皆被報導過，且有研究發現有高達一半的患貓具有白血病毒的感染。然而，較近期的研究並未發現白血病毒與中樞神經系統的淋巴瘤有明確關聯性。多數的中樞神經系統淋巴瘤具多發的病灶，約三分之二的顱內淋巴瘤有其他淋巴結的浸潤、約四成的脊髓淋巴瘤有在脊髓多發的病灶，且也可能影響致顱內。
患有神經系統淋巴瘤的貓可能出現精神食慾下降等等的全身性症狀，並出現與病灶位置對應的神經症狀，顱內的症狀可能包括步態不穩、神智不穩、行為改變、失明、或前庭症狀。病灶位於脊髓的患貓可能出現癱瘓、步態不穩、疼痛、或其他像是食慾下降等等不具特異性的症狀。Ｘ光通常 無法 顯示出於神經系統的病灶，因此 電腦斷層 或 核磁共振 會是必要的檢查。脊髓的腫瘤有機會可經影像導引的細針穿刺 獲得細胞學樣本診斷，顱內淋巴瘤則有機會於腦脊髓液的採樣中診斷，而若是患貓有出現於其他較容易採樣的位置的病灶，例如腹腔內臟器或淋巴結，則也有機會針對這些病灶採樣就可以確診。中樞神經系統淋巴瘤治療的相關資料較少，目前的研究結果傾向此型淋巴瘤對於化療的反應比較不好，可能僅有不到一半的案例對於化療有反應，中位存活時間僅落在一至四個月的時間。
皮膚型 淋巴瘤 Cutaneous Lymphoma
貓的皮膚型淋巴瘤十分罕見，且病灶的形式可能相當多變，包括單一或多發的皮膚病灶，可能呈現像是紅斑、脫毛、起屑、皮膚節結、或皮膚潰瘍。頭部和臉部是最常見被影響的位置。皮膚型淋巴瘤多具緩慢的臨床疾病病程，病灶通常都已存在數個月才獲得確診，然而依舊有個案報導顯示皮膚型淋巴瘤依舊可能進展至全身性的淋巴瘤疾病。由於此型淋巴瘤罕見，當細胞學不足以確診時，建議執行手術採樣確診。若是僅呈現 單一病灶 的皮膚淋巴瘤，可以採取 手術切除 或 放射線治療 去控制疾病，如果是多發病灶或已具內臟或全身的浸潤，化學治療則成為治療首選。
皮下型 淋巴瘤 Subcutaneous Lymphoma
現今有多個回溯性研究顯示有一類型的貓淋巴瘤源發於皮下的位置。皮下型淋巴瘤初期大多呈現一顆堅硬、不具痛感的皮下團塊，並較常見於體側、肩胛間、和跗骨處的皮下，初期通常貓咪不會表現其他不適，但隨著疾病進展，局部淋巴結可能先受到侵犯，並於後續可能進展成全身性的淋巴瘤。皮下型淋巴瘤應當高惡性程度的淋巴瘤處置，即使源發的皮下淋巴瘤以手術切除或經放射線治療，依舊有一半的案例會在局部復發，三分之一會遠端轉移。經手術切除原發腫瘤的患貓於統計上在平均在101天後復發，中位生存時間則是148天。皮下型淋巴瘤對於化學治療有機會具有反應，但通常反應時間無法持續非常久，經化療的患貓的中位存活時間是六個月。由於此類型淋巴瘤具高原位復發率和轉移率，合併局部和系統性的治療是較建議的選項。
咽喉/氣管 淋巴瘤 Laryngeal/Tracheal Lymphoma
咽喉部淋巴瘤約佔10%的節結外淋巴瘤的案例，通常發生於較年長的貓，並與貓白血病毒感染不具相關性。長在這個位置的淋巴瘤會引起呼吸困難、聲音改變、沙啞、反嘔或咳嗽的症狀。大部分的案例疾病待在原位，但仍然有約四分之一的案例會具有淋巴結轉移。放射線治療與化學治療對於多數咽喉淋巴瘤有效，若於接受治療後疾病可以達到完全消退，則有機會中位存活時間在5.5至9個月的範圍內。
貓 淋巴瘤 臨床分期系統 Clinical Staging System for Feline Lymphoma
| 臨床分期 | 定義 |
|---|---|
| 第一期 | 單一顆腫瘤﹙節結外淋巴瘤﹚ 單一區域淋巴結腫瘤﹙節結型淋巴瘤﹚ 原發胸腔內淋巴腫瘤 |
| 第二期 | 單一顆腫瘤﹙節結外淋巴瘤﹚與局部淋巴結浸潤 兩處以上淋巴結腫瘤﹙節結型淋巴瘤﹚，但不超出至橫膈膜另一側 兩顆節結外淋巴腫瘤，已有或尚未出現局部淋巴結浸潤，但腫瘤位置不超出至橫膈膜另一側 原發單一可切除的消化道腫瘤，大多出現在迴盲腸區域，僅出現周圍腸系膜淋巴結浸潤或不具淋巴結侵犯 |
| 第三期 | 兩顆節結外淋巴瘤，但分別在橫膈膜前後的區域 兩處以上的節結型淋巴瘤，且分布於橫膈膜前後的區域 原發但已廣泛浸潤於腹腔內的淋巴瘤，無法手術切除 任何發生於脊椎或硬膜外的淋巴瘤，無論其他解剖位置是否受到侵犯 |
| 第四期 | 前述第一至三期的腫瘤並具肝脾任一或兩者皆有浸潤 |
| 第五期 | 前述第一至四期的腫瘤並具神經系統或骨髓或兩者皆有的浸潤 |