貓衛教文

貓 注射部位惡性肉瘤  Feline Injection Site Sarcoma (FISS)

       貓的 注射部位惡性肉瘤 在美國1990年代時發生率顯著上升, 而在1980年代時疫苗的研發有所進展, 特別是 狂犬病以及貓白血病的不活化疫苗 開始廣泛施打, 經由流行病理學的調查, 進一步發現注射過不活化疫苗的位置與後續發展出肉瘤具有相關性, 因此此種癌症一度被命名為「疫苗相關型惡性肉瘤」(VAS, vaccine-associated sarcoma)。

       然而後續的調查發現, 惡性肉瘤也可能發生於局部注射 非疫苗物質 的位置, 因此目前依舊命名為「注射部位惡性肉瘤」(injection site sarcoma, ISS)。在美國的盛行率調查, ISS約發生於每接受過疫苗注射的10,000隻貓中的1至4隻貓, 但也有其他研究指出發生率高達每10,000隻貓中的13至16隻貓。

注射部位惡性肉瘤 如何發生的?

       惡性肉瘤 會在局部注射後生長的原因, 最懷疑與施打後造成的 局部發炎反應 有關, 發炎反應有可能強烈到 ── 纖維母細胞及肌纖維母細胞 出現不受控制的增長, 導致腫瘤生成。 因此,雖然目前並未發現特定疫苗廠牌有較高的致肉瘤發生率, 現今普遍建議施打 未含佐劑之疫苗, 因為佐劑較可能引起 強烈的發炎反應。 

       ISS的病理及臨床生長模式, 與其他非注射引起的肉瘤具有顯著的差異。 注射型肉瘤通常生長快速、 並會在注射過物質的皮下位置生成, 因此 常見在疫苗普遍注射的位置, 例如肩胛骨間、 體壁、 及後肢。 而非注射型的肉瘤,大多生長速度比較緩慢 、且可能是從皮膚生成, 而非皮下組織。 ISS 的病理特徵也可以觀察到較惡性的型態 ,包含顯著的核變異、 細胞變異、 中心壞死、 高分裂相、 多核巨細胞, 另外也可見由炎症為主的區域進展至腫瘤的變化, 此觀察與注射型肉瘤是 由發炎進展至腫瘤 的理論符合。

FISS該如何注意與診斷?

貓咪在局部注射後, 短至4周、 長至10年 的發炎潛伏期皆被報導過。 若發現腫塊,可遵循以下三項觀察原則, 簡稱為「3-2-1 Rule」:

  1. 於注射後的3個月, 還可觸診到腫塊。
  2. 腫塊的直徑大於2公分。
  3. 腫塊大小持續於注射後1個月變大。
         
注射部位肉瘤 疫苗建議注射部位
注射部位惡性肉瘤 疫苗注射須知

       倘若發現上述情況, 應就診執行採樣 (incisional biopsy), 來確診是否為注射型惡性肉瘤的生長。 若確診為ISS, 則建議進一步做 電腦斷層 檢查肉瘤的浸潤程度, 有助後續手術切除的評估。執行手術前,同時建議執行胸腔X光檢查,確認是否出現 肺臟的轉移。

如何治療FISS?

       FISS常見是包被不完整、 並具強烈浸潤性生長的腫瘤, 因此, 目前建議的手術方式是 積極的大範圍切除, 經電腦斷層影像後, 切除到腫塊旁 3公分 的邊界、 深度則需至少切除 一層肌層。 如果並未接受電腦斷層, 僅透過觸診的方式, 則會建議切除腫塊旁5公分邊界、 及兩層肌肉的深度, 因為注射型肉瘤常見細微漫延式的生長, 僅電腦斷層可以辨識。 如果是在肢端的注射型肉瘤, 則需要進行截肢手術。
       僅執行局部切除的ISS, 統計上中位復發時間是79天, 經過大範圍切除的復發時間則是325419天。 大範圍手術後,於統計上有 1117% 的案例出現癒合不良的併發症。 其中又以在肩胛間這個位置的案例、 腫瘤較大的案例、 較肥胖的貓、 手術麻醉時間較長 的案例等, 較易出現癒合不良的併發症。
       當腫瘤過大時, 可能無法執行大範圍手術切除, 此時可以考慮搭配其他治療方式。 研究顯示, 手術前先進行放射線治療、 並能後續將腫瘤完整切除的狀況下, 復發時間能得到顯著的延長, 但整體復發率並未低於放療後無法將腫瘤完整切除的案例。 手術後再進行放射線治療補強的案例, 結果與術前執行放療的類似, 依舊有四成的貓有腫瘤復發, 中位復發時間是
405天。 雖然單獨使用放射線治療, 通常無法有效控制ISS, 但在過大、無法手術的案例, 放療依然可以提供良好的 疼痛控制。
       
將近三成的注射型肉瘤會轉移, 中位發生轉移的時間是265309天, 約25%-50%的案例對於化療藥-adriamycin或cyclophosphamide-有反應,但大部分的反應時間並維持不久, 約三至四個月的時間, 儘管如此, 對化療有反應的案例, 具有顯著延長的生存時間(242天), 相較於沒有反應的案例(83天)。
       ISS雖難以控制局部復發, 貓咪的生存時間通常並不會早期便受到影響。 僅執行手術切除的案例, 中位存活時間是 395至608天; 執行了手術與放療的案例, 則有 520至1307天 的中位存活時間。
       存活相關的預後因子,包括是否貧血、 腫塊大小、 接受何種治療、 組織病理類型、 分裂相數量、 是否局部復發、 是否轉移等等。 若出現遠端轉移, 因腫瘤相關因素而死亡的風險上升三倍, 具有轉移性疾病的貓咪, 中位存活時間是 
165388天, 不具轉移的案例則是 9291528天。

該如何預防FISS?

       預防ISS的措施包括: 不使用含佐劑疫苗、 避免含鋁佐劑的使用、 延長疫苗注射的間隔。 疫苗注射的位置應選擇在四肢末端的地方, 可以較容易觀察到是否有 腫塊生長, 能幫助早期發現, 且也較容易切除。

郭君婷 獸醫師

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