犬 肥大細胞瘤 診斷與治療建議
肥大細胞瘤 (Mast Cell Tumor) 是狗狗最常見的皮膚腫瘤, 約佔皮膚腫瘤的 16~21%。 這個疾病比較好發於年長的犬隻, 平均發病年齡是8至9歲, 但也有可能發生於年輕的犬隻。 有一些品種犬是肥大細胞瘤的高風險族群, 包括多種類型的鬥牛犬, 如拳師犬、 波士頓梗、 英國鬥牛犬、 及八哥, 其他也好發的犬種包括 黃金獵犬、 拉不拉多、 可卡、 雪納瑞、沙皮等等。 因為在特定品種中常見肥大細胞瘤, 因此基因變異的因素被懷疑與此腫瘤生成具有關聯性。
肥大細胞瘤 大多生長在皮膚及皮下組織, 有約 10~15% 的案例是多發的病灶, 其餘大多是單顆腫瘤。 軀幹、 四肢及會陰部的皮膚是最常見發生的位置, 但肥大細胞瘤可能生長在身體任何地方; 結膜、 唾液腺、 鼻腔、 口腔、 脊椎等等, 也皆有報導過案例。 另外也有源自於腹腔內的肥大細胞瘤, 例如腸胃道型或者是肝脾型的肥大細胞瘤。
皮膚型的肥大細胞瘤的外型相當多變, 甚至有些時候會被誤認為非腫瘤的皮膚問題。 分化良好的肥大細胞瘤大多是單顆、 小型、 生長速度緩慢的腫瘤, 較惡性的肥大細胞瘤則可能生長快速、 並於表面破潰。 除了觸診到腫塊以外, 肥大細胞有可能因為顆粒釋放而導致其他局部或是全身性的臨床症狀。在組織胺、 肝素、 和其他相關血管調控因子被活化時, 腫瘤本身及周圍的組織可能會浮腫、 泛紅、 並有搔癢的反應, 腫瘤也因此可能顯得變大, 這也是許多飼主會觀察到狗狗身上的腫塊好像會忽大忽小的原因。
全身性的症狀可能出現在組織胺分泌過度時, 會導致胃酸分泌和消化道潰瘍, 因此部分肥大細胞瘤患犬會有嘔吐與下痢的症狀, 若同時具有肝素過度釋放, 也可能併發凝血功能異常, 導致消化道出血、 或是其他位置出血的問題。 突然大量的組織胺及其他血管調控因子釋放的時候, 可能引起血管過度舒張及低血壓, 造成狗狗急性昏倒休克。
肥大細胞瘤 該如何診斷?
需做哪些檢查來評估治療計畫?
大部分的肥大細胞瘤可透過 細針穿刺採樣 來確診, 因為肥大細胞具有相當特徵性的細胞型態, 並可能會表現出豐富的顆粒性, 因此通常細胞學便足以使臨床醫師判斷這個疾病。 少數、 惡性程度高的肥大細胞瘤, 可能不具顯著的顆粒性, 若透過細針採樣無法與其他的腫瘤作區別, 則建議進行 組織病理學檢查 來做確診。
當細針穿刺採樣發現皮膚腫瘤是肥大細胞瘤時, 為了評估腫瘤分期、 影響預後的相關因子, 建議患犬需進行 血液學檢查、 局部淋巴結採樣, 以及腹腔超音波檢查。 因為肥大細胞瘤有可能從皮膚轉移至淋巴結、 甚至到腹腔內的臟器 (常見肝臟或脾臟轉移)。 如果從腹腔超音波影像懷疑腫瘤浸潤至肝脾的情況, 也建議進一步進行細針穿刺採樣來確定。 經過完整的檢查可幫助臨床獸醫師評估什麼程度的治療最適合患犬, 以及如何安排後續的治療計畫。
肥大細胞瘤的細胞型態。 (細針採樣)
肥大細胞瘤 預後因子及臨床分期
下表統整多個臨床及病理上的預後因子, 參考以下因子有助於評估肥大細胞瘤的治療方向:
預後因子 | |
---|---|
病理分級 | 高惡性程度之肥大細胞瘤預後差。 |
臨床分期 | 前期、僅影響局部皮膚的預後較好。 後期、轉移性疾病預後差。 (詳情請參照下方WHO臨床分期表格) |
原發位置 | 內臟型、骨髓原發;口腔、指甲床、包皮、陰囊及其他黏膜交界處長肥大細胞瘤預後較差。 皮下位置的肥大細胞瘤預後較好。 |
細胞分裂 | 病理細胞分裂相旺盛者預後較差。 |
生長速度 | 腫瘤生長速度慢的預後較好。 |
微血管密度 | 微血管密度高與高惡性程度與較高程度的浸潤性有關,預後較差。 |
局部復發 | 切除後復發者預後較差。 |
全身性症狀 | 出現全身性症狀者(食慾下降、嘔吐、黑便、消化道潰瘍)可能與疾病晚期相關。 |
品種 | 拳師犬及其他短吻犬的肥大細胞瘤惡性程度通常比較低,因此可能有較好的預後。 |
腫瘤大小 | 體積大的肥大細胞瘤預後可能較差。 |
c-kit基因 | 存在c-kit基因突變的肥大細胞瘤與較差的預後可能有關。 |
上述預後因子中,又以病理的惡性程度為最可靠的評斷標準, 儘管並非每一個案例都可以很精準的判斷預後, 約有 80~90% 分化良好的肥大細胞瘤患犬於完整切除後的生存時間便不受疾病影響, 而高惡性的肥大細胞瘤則具 55~96% 的轉移率, 且犬隻大多於一年內因肥大細胞瘤死亡。
臨床分期 | 亞分期 | 定義 |
---|---|---|
0 | a. 無症狀 b. 有症狀 | 肥大細胞瘤已從皮膚切除,但邊界仍殘存腫瘤細胞。未有局部淋巴結轉移。 |
I | a. 無症狀 b. 有症狀 | 皮膚上有一顆腫瘤,並未有局部淋巴結轉移。 |
II | a. 無症狀 b. 有症狀 | 皮膚上有一顆腫瘤,並具有局部淋巴結轉移。 |
III | a. 無症狀 b. 有症狀 | 皮膚上有多顆腫瘤*或大顆、已浸潤的腫瘤。 當皮膚肥大細胞瘤符合第三期定義時,局部淋巴結是否轉移不影響分期。 |
IV | 無 | 已出現遠端轉移病灶,例如血液或者是骨髓的浸潤。 |
*臨床分期越後期, 通常表示疾病影響較廣泛, 預後則可能較差。 但肥大細胞瘤中有一個例外的情形: 部分研究發現當皮膚出現多發的肥大細胞瘤時, 未必生存時間就會比較短, 原因可能與該腫瘤是轉移的結果(第III期)、 或者只是多顆獨立新生的肥大細胞瘤(多顆第I期的腫瘤)有關。
肥大細胞瘤 治療與追蹤
肥大細胞瘤的治療選項會依照患犬的預後評估、 分期、 與腫瘤生長位置而決定。 單顆、 未轉移的肥大細胞瘤, 大多可透過手術大範圍切除治療。 傳統上, 大範圍切除意指在腫瘤周圍切除3公分的正常皮膚區域, 深度則須至少一層未有腫瘤浸潤的肌層; 但近期的研究發現,中、 低惡性程度的肥大細胞瘤, 僅有1至2公分的邊界切除後, 也有機會得到不錯的腫瘤控制, 研究中發現; 在有達到病理檢查的邊界至少1公分、 深度至少4毫米時, 術後兩年的復發率是0%。 但當腫瘤是長在肢端的位置時, 局部切除通常難以取得至少一公分的邊界, 此時則可能需要截肢才能達到足夠的腫瘤邊界。 有些患犬評估若截肢手術後可能影響的生活品質, 在不考慮截肢的狀況下, 將腫瘤局部切除後, 執行其他的輔助治療來減少復發或轉移的機率, 也是另一種選擇。
(肥大細胞瘤手術大範圍切除)
放射線治療 是惡性程度中低、 但無法切除乾淨時的首選輔助治療選項, 於手術後降至第0期的肥大細胞瘤患犬, 接續接受放射線治療後, 統計上 85~95% 的案例未於術後兩年發展出任何復發。 考量到放療並非於台灣容易取得的治療方式, 執行化學治療作為術後輔助治療 也有部分研究指出對於控制殘存肥大細胞瘤具有幫助。 療程完成後, 初期建議每一到兩個月定期觸診腫瘤原位、 局部淋巴結, 及腹腔超音波影像檢查, 滿半年後, 則調整至每三個月定期追蹤, 若滿一年半後未復發、轉移, 則定期每半年至一年健康檢查及追蹤即可。
惡性程度高的肥大細胞瘤、 或高轉移風險的、 或者是已轉移的肥大細胞瘤, 並不易透過治療控制, 因此在進行大範圍手術切除後, 即使是手術邊界乾淨的狀況下, 也建議必要執行後續的輔助治療, 盡量延長狗狗的生存時間。 類固醇有機會可以直接抑制肥大細胞的生長, 並且降低肥大細胞所衍生出的局部水腫及發炎,是一個輔助治療的選項, 但統計上發現, 即使是對類固醇有反應的案例, 能夠維持的時間通常都不久, 大多僅幾周的時間。 近年研究發現多個化學治療藥物有機會抑制肥大細胞瘤, 且發現當多種不同化療藥物交替使用時, 反應有可能比單一藥物使用顯著。 但不幸的是, 大部分的狀況下藥物能夠抑制腫瘤的時間, 無法維持太久, 尤其是當巨觀團塊存在身上的時候, 因此全身性的輔助治療, 最建議執行在已進行手術之後。
上述提及可能發生於肥大細胞瘤的 c-kit 基因突變, 與腫瘤不受控制的分裂生長有關, 近年已有小分子藥物被研發, 標地就是在於抑制這個基因突變路徑。 目前較被廣泛使用的標靶藥物是 Toceranib (商品名 Palladia ), Toceranib 於近年大型的研究中發現, 高達六成的患犬能夠從這樣的藥物治療中得到不同程度的腫瘤控制, 中位疾病控制時間約落在4至5個月之間。 Toceranib 可能引起消化道的副作用, 例如嘔吐、 下痢、 黑便、 食慾下降、 並可能造成骨髓抑制, 但大部分可透過降低給藥頻率、 劑量、 症狀藥物輔助等等達到緩解。近期研究也指出標靶藥物與其他傳統治療 ( 放射線治療 與 化學治療 ), 合併使用時可能達到加成效果, 或是可於較低的劑量達到相同的治療成果。
肥大細胞瘤是相對常見的狗狗腫瘤性疾病, 在治療前先做好完整的預後評估對於治療目標與期望會有很大的幫助。 雖然高風險的肥大細胞瘤現今依舊無法根治, 現今已有越來越多新的治療方式, 有望能夠達到更好的腫瘤控制, 並讓狗狗在治療期間得到更好的生活品質。
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